笔记来源:
冯沅 : Tavr 手术瓣膜选择及植入操作规范 / 2020.09.12
# 瓣膜选择
# 影像方法
- 超声:经胸、经食道、2D、3D
术前基础
- CT:主动脉根部精扫、全周期扫描
术前金标准
- 术中造影
Angio
+ 球囊大小Balloon Size
最终决定
- MRI
特殊情况
# 术前影像分析预选
- 瓣膜类型:
- 球囊扩张瓣膜
- 优势:效果好,速度快,瓣周漏不明显,冠脉处理容易;瓣膜扩张得比较圆,在流体力学上表现好,后期做冠脉相关或者外科手术,都相对容易
- 更适合三叶式 / 三个窦的瓣膜系统,流出道没有严重钙化;
- 要求有一定的钙化,如果完全没有钙化,或者是单纯的返流,或风湿性增厚的瓣膜,则不易稳定,易脱落
- 对解剖要求高,术前筛查很重要,CT 需要全周期扫描
- 瓣环根部破裂的概率高,因为球囊扩张的程度和强度都较高
- 自膨胀瓣膜、机械扩张瓣膜、其他瓣膜?
- 球囊扩张瓣膜
- 长瓣膜、还是短瓣膜?
- 年轻患者尽量短瓣膜
- 经外周血管、经心尖、其他路径?
- 经外周血管占 99%
- 国外经心尖主要用于外周血管狭窄患者
- 国内经心尖主要用于返流
- 根据解剖及其他情况选择不同厂家产品?
- 各个不同厂家的 Size 选择标准不同?
- 同一个厂家的不同型号瓣膜选择方式不同?
- 不同主动脉根部解剖 Size 选择不同?
# 术中影像分析复核并最终确定
- 根据经线、钙化、冠脉、瓣叶动度、返流、压差等调整 Size
- 根据球囊扩张反应调 Size
- 补救性再选择,如瓣中瓣
- 不同术者的经验选择有差异
# 主动脉根部结构
# 对 CT 质量的要求
- 胸部 CT 血管成像
- 心电门控
- ≤0.75mm 层厚
- 时相为 20-40%的收缩期
- 最好全周期影像
# 术前 CT 预解剖结构关注点
- 瓣环
Aortic Annulus
- 瓣环上测量
Supra Annulus
- 左室流出道
LVOT
- 瓦氏窦宽度
Sinus of Valsalva Width
- 冠状动脉高度
Coronary Arteries
- 瓣环角度
Aorto-Ventricular Angle
- 主动脉根部
Aortic Root
- 钙化评分与分布
Calcification score
# 1️⃣ 瓣环测量
瓣环破裂,瓣膜大小 Prosthesis oversizing ≥ 20%,破裂概率明显增高[3]
更具顺应性的框架以及更好的密封性,中 / 重度瓣周漏发生率较低
- 增加了 Oversizing
- 更一致的径向力
- 扩大的裙边
# 2️⃣ 瓣环上结构的测量
- 人工瓣膜真实锚定区并未总是在瓣环[4]
- 对于三叶瓣,钙化、融合不严重的自身瓣膜、返流为主的情况,人工瓣膜锚定区更多考虑瓣环水平
- 对于二叶瓣,瓣叶交界融合,高度钙化等情况自身瓣环上结构难以充分扩张,则人工瓣膜的锚定要更多的考虑瓣环上水平
Supra Annulus
- Supra-Annular Sizing
- Balloon Sizing
- Supra-Annular Structure Assessment
- Multiplanar Measurement
- 最佳尺寸选择需考虑瓣环及环上结构
- 基于瓣环选择瓣膜尺寸
标准方案
- 瓣叶钙化轻,主要位于瓣缘
- 瓣叶易扩开,锚定区在瓣环
- 基于瓣环选择瓣膜尺寸?
- 瓣叶钙化重,锥形火山结构
- 瓣叶难扩开,锚定区在环上
- 导致
风险增加
- 瓣膜扩张不充分
- 瓣膜移位、瓣周漏
- 需植入第二个瓣膜
- 基于瓣环选择瓣膜尺寸
# 3️⃣ 瓦氏窦径线
不同尺寸的瓣膜对窦部径线的要求不同
CoreValve Size | Sinus of Valsalva Diameter | Native Leaflet to Sinutubular Junction Length |
---|---|---|
23mm | ≥25 mm | ≥15mm |
26mm | ≥27 mm | ≥15mm |
29mm | ≥29 mm | ≥15mm |
31mm | ≥29 mm | ≥15mm |
# 4️⃣ 冠状动脉高度
左冠高度低于右冠
左冠平面与右冠平面窦宽基本一致
冠脉堵塞的危险因素[5]
- 冠脉高度 10mm
- 主动脉根部宽度 28mm
# 植入操作规范
- 辅助入路穿刺
- 主入路穿刺
- ProGlide 植入
- 大鞘置入
- 主动脉根部造影
- 直头钢丝跨瓣
- 测量跨瓣压差
- 球囊预扩张
- 自膨式瓣膜释放
- 球囊后扩张(必要时)
- 测量跨瓣压差
- 主动脉根部造影
- 结束前评估
- 外周血管闭合
# 通路建立
以右侧股动脉作为大鞘置入、瓣膜植入的血管路径为例
# 1️⃣ 辅助入路穿刺:左侧股动脉穿刺
- 先穿刺左侧股动脉,置入 6F 鞘
注意事项:
建议按照右侧主入路的要求穿刺,当主入路因为各种原因大鞘置入不成功的时候,左侧股动脉可以成为主入路
- 穿刺辅助方法:
- CT+X 线辅助
- 超声辅助
- 造影辅助
# 2️⃣ 主入路穿刺:右侧股动脉穿刺
- 从左侧 6F 鞘管进入 6F JR3.5 造影导管
- 通过髂动脉分叉到达右侧股动脉上方
- JR 3.5 内注射少量造影剂指导右侧股动脉穿刺
注意事项:
- 在股动脉分叉 1cm 以上穿刺,穿刺点位于股动脉正中处
- 避开钙化斑
- 若穿刺点不在正中,建议重新穿刺
穿刺并发症及预防
- 血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘
- 腹膜后出血
- 止血困难
- 血管夹层、穿孔
# 3️⃣ ProGlide 预埋缝线
- 右侧股动脉穿刺成功后,置入 6F 鞘
- ProGlide 2 把预埋缝线
注意事项:
- 第 1 把 ProGlide 往左转 20 度左右,第 2 把往右转 20 度左右;角度过大容易造成缝合时血管狭窄
- ProGlide 短的白头线先不能拉紧,否则线结就锁死
- 严格按照 ProGlide 的操作流程操作,动作要轻柔、顺畅
# 4️⃣ 右侧股动脉大鞘置入
- 建议 3m 0.018 导丝从左侧到右侧股动脉远端进行保护
- 大鞘(通常是 18F/20F)在超硬导丝的支撑下置入
注意事项:
- 固定导丝,避免导丝随大鞘一起向前而导致损伤
- 大鞘置入在 x 线指引下
- 缓慢旋转置入,不能过于粗暴
大鞘相关并发症及预防
- 血管损伤
- 血栓栓塞
# 5️⃣ 主动脉根部造影
- 从左侧股动脉 6F 鞘内置入 6F 猪尾导管,到达无冠窦底
- 选取 CT 提示的角度(三个窦底在同一平面)进行造影
注意事项:
- 自膨胀系统,猪尾导管需要到无冠窦底
- 球膨胀系统,猪尾导管一般放置在右冠窦
- 为后续瓣膜植入时协助定位。
# 6️⃣ 直头导丝跨瓣
- 直头导丝在 AL 1.0/2.0 辅助下进入心室
注意事项:
- 操作轻柔,顺势而入
- 避免大幅度操作,误伤冠脉和窦底结构
# 球囊预扩
# 7️⃣ 测量跨瓣压差
- 测量主动脉根部和左心室的压差
- 交换超硬导丝到左心室
- 选取合适大小的球囊
# 8️⃣ 预扩
- 交换超硬导丝到左心室
- 选取合适大小的球囊到达主动脉根部
- 快速起搏 180-200bpm
- 待血压下降到 60mmHg 以下时,撑起球囊
- 抽瘪球囊后立即停起搏
注意事项:
- 超硬导丝塑形要光滑,避免有尖锐角度,否则可能导致心肌穿孔
- 血压明显下降后撑起球囊
- 起搏时间不宜过长
球囊预扩相关并发症及预防
- 窦部损伤、破裂
- 心包穿孔、填塞
- 血管夹层
- 评估冠脉风险
- 循环崩溃
- 体循环栓塞
# 植入瓣膜
# 9️⃣ 逐步释放瓣膜
- 自膨胀瓣膜在体外装载完毕后,导入到主动脉瓣根部
- 选取合适的投射角度进行瓣膜植入
- 调整 nosecone 上的金属环成一直线
- 三叶瓣一般右前斜+足为起始释放位置
- 必要时选择 “Double S curve” 帮助定位
- 逐步释放瓣膜
注意事项:
- 瓣膜从体外导入到主动脉根部过程中在 X 线下进行
- 第一术者和第二术者需要配合,避免导丝损伤心肌
- 猪尾导管保持在无冠窦底协助定位
- 投射角度选择很重要
- 释放过程中 “前 1/3 慢、中 1/3 快、后 1/3 慢” 的节奏控制
- 起搏 100-140 次,辅助提高植入过程中的稳定性
瓣膜输送及植入相关并发症及预防
- 弓顶部损伤
- 窦部损伤
- 瓣膜移位
- 心律失常
- 循环崩溃
- 瓣周漏
- 冠脉阻塞
# 1️⃣0️⃣ 必要时球囊后扩
瓣膜形态不好时,争取后扩
球囊后扩相关并发症及预防
- 窦部损伤、破裂
- 心包填塞
- 血管夹层
- 冠脉风险
- 支架瓣膜移位
# 1️⃣1️⃣ 测量跨瓣压差
- 结束手术前测压,评估跨瓣压差
# 1️⃣2️⃣ 主动脉根部造影
注意事项:
- 猪尾导管位置位于自膨胀瓣膜内
- 建议造影条件与瓣膜植入前相同,便于前后对比
# 术后评估
# 1️⃣3️⃣ 结束前评估
- 结束手术前经胸或经食道心超全面评估
- 结束手术前的心电情况:
- 房室传导阻滞
- 室内传导阻滞等
- 临时起搏器是否稳妥,固定临时起搏器导线
# 缝合
# 1️⃣4️⃣ 闭合外周动脉
- 撤出大鞘,使用预置的 ProGlide 缝合线闭合右侧股动脉
- 猪尾导管在髂动脉分叉处造影(主要看右侧主入路有无血管并发症及狭窄),或使用 JR3.5 到右髂动脉进行造影明确
- 若血管无明显狭窄,撤出预置的股动脉保护导丝,血管闭合器闭合/手压止血左侧股动脉穿刺部
- 手术结束,麻醉苏醒,转运回病房
血管相关并发症及预防
- 血管渗漏-大出血
- 血管夹层
- 血管狭窄