# 总论
# 痰液的临床意义
- 无色透明或白色粘液痰：正常人、支气管黏膜轻度炎症
- 白色泡沫痰或粘液痰：慢支
- 大量黄脓痰：支扩、肺脓肿
区分两者看病史，长的支扩，短的肺脓肿 - 铁锈色痰：肺炎链球菌感染
- 红棕色胶冻样痰 / 砖红色：克雷伯杆菌性肺炎
- 恶臭脓痰：厌氧菌感染
- 粉红色泡沫痰：肺水肿
- 咖啡样痰：肺阿米巴病
- 果酱样痰：肺吸虫病
# 常用的检查方法
- 肺容积检查：肺容积、肺容量
- 通气功能：肺通气量、用力肺活量、最大呼气中段流量、肺泡通气量
老慢支 - 换气功能检查：气体分布、通气 / 血流比值（V/Q）、弥散功能
肺炎 - 小气道功能检查：闭合容积 CV、最大呼气流速容量曲线
次敏感、频率依赖性肺顺应性最敏感
# 通气功能障碍的鉴别
| 阻塞性通气功能障碍 | 限制性通气功能障碍 | |
|---|---|---|
| 常见疾病 | 阻塞性肺疾病 | 胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化 |
| 通气障碍特点 | 流速降低为主（FEV1/FVC% 降低） | 肺容量减少为主（VC 降低） |
| VC | 减低或正常 | 滅低 |
| RV | 增加 | 减低 |
| TLC | 正常或增加 | 城低 |
| RV/TLC | 明显增加 | 正常或略増加 |
| FEV1 | 减低 | 正常或增加 |
| FEV1/FVC% | 减低 | 正常或増加 |
| MMFR | 减低 | 正常或减低 |
VC 肺活量，RV 残气量，TLC 肺总量，FEV1 第 1 秒用力呼气容积，FVC 用力肺活量，MMFR 最大呼气中期流速
阻塞性通气功能障碍一般是流速降低为主，到了晚期才有容量减低
# 各型肺炎
| 肺炎链球菌肺炎 | 克雷白杆菌肺炎 | 肺炎支原体肺炎 | |
|---|---|---|---|
| 起病缓急 | 急 | 急 | 缓 |
| 前驱症状 | 病前数日上感史 | 病前上感症状 | 咽痛、头痛、肌肉痛 |
| 发热 | 39℃-40℃（稽留热） | 39℃左右 | 38℃左右，偶 39℃ |
| 咳嗽咳痰 | 铁锈色痰 | 红棕色胶冻（砖红） | 少量粘痰，阵发刺激性咳嗽 |
| 疾病特点 | 不易形成空洞 | 砖红色胶冻痰是特征性病变 | 咳嗽为突出症状 |
| X 线 | 肺叶或肺段实变，假空洞征 | 肺大叶实变，蜂窝状肺脓肿 | 下叶间质炎、支气管炎 |
| 首选药物 | 青霉素 G | 氨基糖苷类 + 2、3 代头孢 | 红霉素 |
| 次选药物 | 喹诺酮类、头孢、万古霉素 | 2、3 代头抱 | 喹诺酮类、四环素类 |
| 绿脓杆菌肺炎 | 军团菌肺炎 | 病毒性肺炎 | |
|---|---|---|---|
| 起病缓急 | 急 | 亚急性 | 较急、症状轻 |
| 前驱症状 | 院内感染、气管插管史 | 头痛、全身酸痛、疲乏 | 头痛、全身酸痛、疲乏 |
| 发热 | 高热 | 39℃-40℃、稽留热 | 中、低热 |
| 咳嗽咳痰 | 绿色脓痰 | 少量粘痰，或脓痰、血痰 | 少量白色粘液痰 |
| x 线 | 弥漫性支气管肺炎、早期肺脓肿 | 肺下叶斑片状浸润、无空洞 | 双肺弥漫性结节性浸润 |
| 首选药物 | 氨基糖苷类 + 半合成青素 | 红霉素 | 利巴韦林、阿昔洛韦（无首选） |
| 次选药物 | 头孢、氟诺酮 | 利福平、四环素、SMZ | 阿糖腺苷、金刚烷胺（无次选） |
# 肺炎球菌肺炎的常考特点
发病情况：占社区获得性肺炎的 50%
致病力：
- 为 G + 球菌，有荚膜，其毒力大小与夹膜中的多糖结构及含量有关
- 最易发生大叶性肺炎 —— 致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，青年人多见
- 口角鼻周单纯性疱疹（非肋间带状疱疹）
- 有败血症者，可出现皮肤黏膜出血点。
- 肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音。
不易形成空洞：肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死；即不破坏肺泡壁。
血清型：86 个（成人：3 型毒力最强，儿童：6、14、19、23）
首选药物：
- 青霉素 G (PG)，一般为 14 天，或在退热后 3 天停药
- 对青霉素过敏者可用氟喹诺酮（左氧氟沙星）、头孢噻 {肟 | wò}、头孢曲松
易感染性休克：尤其老年人
- 补充血容量（低分子右旋糖酐或 LR）；
- 控制感染、血管活性药物；
- 激素
# 葡萄球菌性肺炎和克雷伯杆菌性肺炎的鉴别
| 葡萄球菌性肺炎 | 克雷伯杆菌性肺炎 | |
|---|---|---|
| 痰液 | 红棕色胶冻痰（砖红） | |
| X 线 | 单个 / 多个液气囊腔 | 蜂窝状脓肿 |
| 易变性 | ||
| 首选药物 | 青霉素 | 氨基糖苷类 + 半合成青霉素 |
| 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 选万古霉素、替考拉宁 |
# 支原体肺炎和病毒性肺炎
均属于间质性肺炎，都以咳嗽为主要临床症状
| 肺炎支原体肺炎 | 病毒性肺炎 | |
|---|---|---|
| 好发季节 | 秋冬季，但季节差异性不大 | 冬春季，可暴发流行，也可散发 |
| 好发人群 | 儿童、青年人 | 儿童、成人 |
| 发病率 | 占所有肺炎的 10％，非细菌性肺炎的 1/3 | 约占住院社区获得性肺炎的 8％ |
| 病原体 | 肺炎支原体 | 甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒 |
| 部位 | 病原体存在于纤毛上皮之间不侵入肺实质 | 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎 |
| 基本病变 | 表现为间质性肺炎 | 表现为间质性肺炎 |
| 前驱症状 | 较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等 | 较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等 |
| 咳嗽 | 多为阵发刺激性咳嗽，少量粘液 | 咳嗽，少痰、或白色粘液痰 |
| 体征 | 无明显体征，严重症状与轻微体征不相称 | 常无显著体征，严重者肺部干湿性哕音 |
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# 各型首选药
支援红军送白糖
- 支原体、军团菌：红霉（大环内酯类）
- 克雷伯杆菌、绿脓杆菌：氨基糖苷类 + 半合成青霉素
# 肺脓肿
# 病因及感染途径
| 感染途径 | 病原菌 | |
|---|---|---|
| 吸入性肺脓肿（最多见，占 60％） | 多为厌氧菌（占 90％）、放线菌属 | |
| 血源性肺脓肿 | 金黄色葡萄球（最多见）、链球菌、表皮葡萄球菌 | |
| 继发性肺脓肿 | 某些细菌性肺炎 | 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌 |
| 支气管扩张、囊肿、阻塞 | ||
| 支气管肺癌 | ||
| 肺结核空洞 | ||
| 邻近器官感染、阿米巴肝脓肿溃破 | ||
# 临床表现
| 肺脓肿 | 支气管扩张 | |
|---|---|---|
| 发病年龄 | 壮年，男多于女 | 儿童或青年 |
| 起病缓急 | 70％-90％为急性起病 | 多慢性经过 |
| 典型表现 | 高热、咳嗽、咳大量脓臭痰 | 慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血 |
痰液特性 | 量多（可达 300-500ml/d） | 按痰液量分中重度 |
| 咯血 | 1/3 病例，血源性肺脓肿极少咯血 | 50％-70％患者反复咯血．血量不等 |
体征 | 与脓肿大小和部位有关 | 早期或干性支扩无异常体征； |
| 致病菌 | 吸入性肺脓肿多为厌氧菌，血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌 | 引起感染的常见致病菌为：铜绿假单胞菌、金萄、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 |
抗感染治疗 | 吸入性：首选青霉素 | 轻症者阿莫西林、1、2 代头孢 |
脓液引流 / 痰液引流 | 祛痰、雾化、舒张支气管 | 祛痰、雾化、舒张支气管 |
- 杵状指是由于慢性缺氧引起，急性肺脓肿一般无
- 肺脓肿的首选药不是厌氧菌的特效药甲硝唑，而是青霉素
- 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 8-12 周
- 治疗原则：抗生素治疗 + 脓液引流
# 附加知识点
铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的特征性痰液，可有外周血白细胞增高、胸片示右上肺片状阴影，可诊断为肺炎链球菌肺炎。首选青霉素治疗。一般经过治疗后，高热常在 24 小时内消退，或数日内逐渐下降，如体温降而复升或 3 天仍不下降，应考虑肺外感染，如并发脓胸、心包炎或关节炎等。
葡萄球菌是革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌 (主要为金黄色葡萄球菌) 和凝固酶阴性的葡萄球菌 (如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金黄色葡萄球菌凝固酶阳性，致病力强，是化脓性感染的主要原因。
病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管 - 支气管炎。病毒性肺炎为间质性炎，感染可波及肺泡，病变吸收后可留有肺纤维化。病毒性肺炎的临床症状一般较轻，突出症状为咳嗽。
病毒性肺炎的确诊有赖于：病原学检查，包括病毒分离、血清学检查及病毒抗原检查。血清学检查常用方法是检测特异性 IgG 抗体，由于人体对抗体的产生必需经过一段时间，至少 2-4 周，因此本检测只能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。
肺炎衣原体肺炎多见于年老体弱、营养不良等患者，有咽痛、肌痛等症状，肺部一般有阳性体征。
肺脓肿根据感染途径不同，分吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿。
吸入性肺脓肿最常见，占 60% 左右。脓肿常为单发。约 1/3 患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息死亡。患者每日可咳出大量脓臭痰，静置后可分为 3 层 (分为 4 层者为支气管扩张症的痰液特点)。
血源性肺脓肿的致病菌以金黄色葡萄球菌最多见 (吸入性肺脓肿的致病菌以厌氧菌最多见)。常表现为两肺外野的多发性脓肿。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染性中毒症状，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。
