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# 慢性支气管炎

# 病因病理

慢支、肺气肿、支扩病变部位的比较

慢支肺气肿支扩

病因

呼吸道感染
吸烟
过敏
环境（粉尘、大气污染）

慢支（最常见）
吸烟
呼吸道感染
α1 - 抗胰蛋白酶缺乏

慢支、支气管肺炎
肺结核
支气管异物、肿瘤
呼吸道反复感染

病理

  1. 较大支气管➡️小支气管（损害最大最广泛）
  2. 黏液 - 纤毛系统受损
  3. 粘膜下腺体增生肥大
  4. 管壁其他组织炎性损害
  1. 肺显著增大、肺弹性差
  2. 肺泡扩张、间隔变窄、扩张的肺泡合成大囊腔
  3. 肺毛细血管床减少，肺小 A 纤维增厚
  1. 受累支气管囊状扩张
  2. 扩张周围的肺组织萎缩、纤维化、肺气肿

注：病理学慢支是从小支气管➡️大支气管

# 慢支症状、分期

症状咳、痰、喘

体征

早期无任何异常体征
急性发作期 —— 可有散在干湿啰音
喘息型 —— 可有哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿时有肺气肿体征

分型

单纯型 —— 咳嗽、咳痰
喘息型 —— 咳嗽、咳痰、喘息伴哮鸣音

分期

  • 急性发作期：
    1 周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加；
    或伴发热、” 咳喘痰 “等任何一项症状明显加剧
  • 慢性迁延期：
    “咳喘痰” 症状迁延一个月以上
  • 临床缓解期：
    症状基本消失或偶有轻度咳嗽，少量痰液保持两个月以上

晚上咳嗽加重的原因是晚上迷走 N 兴奋

干性啰音喘息时产生、湿性罗音咳痰时产生

# 诊断、呼吸功能检查

# 诊断

  1. “咳痰喘” 每年发病持续 3 个月，连续≥2 年，并排除其他肺疾病

  2. 每年发病时间不足 3 个月，而有明确的客观检查依据也可诊断（X 线、呼吸功能等）

# 呼吸功能检查

早期可无异常
有小气道阻塞最大呼吸流量 - 容积曲线↓↓（比 FEV1 更敏感）、闭合容量↑
气道梗阻时FEV1/FVC%↓、流量 - 容量曲线↓↓、最大通气量↓

小气道阻塞➡️流速↓➡️时间肺活量↓、第一秒用力呼吸容积 FEV1↓、FEV1/FVC↓、最大呼气中期流速 MMFR↓、残气量 RV / 肺总量 TLC↑↑等答案项；

虽然 FEV1 没有流量容积曲线敏感但考得较多

# 治疗

急性期、慢性迁延期控制感染、祛痰、镇咳、平喘
临床缓解期预防为主，加强体锻，提高抵抗力

禁用中枢性强镇咳剂，以免加重呼吸道阻塞

喘息发作时，并心血管病 —— 氨茶碱，禁用 β2 受体激动剂平喘

# 慢阻肺 COPD

# 概念

COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
慢支支气管壁慢性、非特异性炎症
肺气肿肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化
支喘具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于 COPD，而是 COPD 的危险因素之一

# 病因

慢支主要发病因素
肺泡壁弹性↓肺泡壁毛细血管受压，血液供应↓，肺组织营养障碍
遗传（国外）先天性 α1 - 抗胰蛋白酶缺乏 —— 全小叶型肺气肿
先天性支气管发育不良巨大气管 - 支气管症，先天性纤毛缺损或运动功能障碍
蛋白分解酶释放增加肺部慢性炎症使 WBC 和炎症细胞释放蛋白水解酶增加，加速损害肺泡壁和肺组织，致多个肺泡合成肺大泡或气肿

α1 - 抗胰蛋白酶 / 蛋白水解酶的比值下降➡️肺气肿

# 病生

早期局限在小气道无通气 + 换气功能障碍➡️中期侵犯大气道➡️通气功能障碍➡️末期换气功能障碍，换气功能障碍最常见于 COPD。

注意是动态肺顺应性而非静态，动态肺顺应性是在呼吸过程中对呼吸肌运动所表现出来的顺应程度，顺应性越好呼吸越流畅

# 辅检

主要是阻塞性通气功能检查（流速）

FEV1/FVC%＜60%

最大通气量＜预计值的 80%

残气量↑、残气量 / 肺总量＞40% —— 诊断标准

检查项目临床意义

FEV1/FVC
一秒用力呼气容积／用力肺活量

是评价气流受阻的一项敏感指标

FEV1％预计值是评价 COPD 严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作
吸入支气管舒张药后FEV1/FVC ＜70％及 FEV，＜80％预计值，可确定为 “不能完全可逆的气流受阻”

TLC 肺总量
FRC 功能残气量
RV 残气量

增高（对诊断 COPD 有参考价值）

VC减低（对诊断 COPD 有参考价值）
RV/TLC增加（＞40％对诊断阻塞性肺气肿有重要意义）
肺部 X 线检查早期无改变，晚期出现非特异性改变，因此对诊断 COPD 价值不大
血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼衰类型有重要价值

# 严重程度分级

分级严重度FEV1/FVCFEV1％预计值临床症状

0 级

高危

-

-

有患 COPD 的高危因素、肺功能正常
有慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅰ 级轻度<70％≥80％预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ 级中度<70％50％≤FEV1＜80％预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ 级重度<70％30％≤FEV1＜50％预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ 级极重度<70％FEV1＜30％预计值或 FEV1＜50％预计值，伴慢性呼衰

考试的时候万一不会做优先选残气量 / 肺总量＜40%，没有的话选一秒率↓，晚期有桶状胸、VC↓；严重程度分度指标是 FEV1% 预计值；

# 附加知识点

  • 气短或呼吸困难是 COPD 的标志性症状。

  • 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。因此诊断 COPD 必需两个条件同时存在：即肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆。
    肺功能检查时，吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC<70% 及 FEV1<80% 预计值可确诊为不完全可逆性气流受限。
    少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时 FEV1/FVC< 70%，而 FEV1≥80% 预计值，在除外其他疾病后，也可诊断为 COPD。
    根据 FEV1/FVC，FEV1% 预计值和症状，将 COPD 严重度分 5 级。可见无论 COPD 的诊断，还是 COPD 的严重程度分级都是根据肺功能检查结果而定的。

  • 长期家庭氧疗可提高 COPD 患者生活质量和生存率，其指征是：

    1. PaO2≤55mmHg 或 SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。
    2. PaO2 55-66mmHg 或 SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症 (血细胞比容> 0.55)。

  • 戒烟是预防 COPD 的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止 COPD 的发生和发展。
    控制环境污染、减少有害气体的吸入可减轻气道和肺的异常炎症反应。
    注射疫苗对防止 COPD 患者的反复感染可能有益。

  • FEV1/FVC% 是评价 COPD 较敏感的指标。
    主要依据 FEV1% 预计值来分级。

  • 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD 主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化，由于 COPD 的病变不可逆，因此即使是早期，其病理改变也不可能阴性。

  • COPD 早期肺功能检查可无阳性发现，如 COPD 0 级肺功能即在正常范围内。早期 COPD 患者的体检及胸片也可能无阳性发现，但随着病情的发展，均会出现不同程度的异常。

  • 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 可引起气道阻塞和肺通气不足，由于肺通气不足 (V 减小)，可使通气血流比值 (V/Q) 减小，部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血 (肺动脉血) 通过肺泡的毛细血管或短路流入动脉 (肺静脉血) 中，导致低氧血症，此时无 CO2 潴留。只有到后期，发生严重 V/Q 比例失调时，才会出现 CO2 潴留。因此 COPD 病程中，首先出现的是 PaO2 降低，然后才出现 PaCO2 增高。pH 降低、HCO3- 升高是更晚出现的表现。