# 概述

  • 支喘
    是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症(本质)
  • 临床特征:
    • 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽等
    • 可自行缓解或经治疗后缓解

# 机制

抗原刺激
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炎性细胞气道浸润
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释放和活化多种炎性介质和细胞因子
(组胺、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、TX、MMP、ET-1、TGF-β 等 50 余种炎性介质和 25 种以上细胞因子)
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支气管收缩
粘膜分泌↑
血管通透性↑

# 临床表现

哮喘发作,呼气性呼吸困难,端坐呼吸、发绀,可缓解广泛哮鸣音,呼气音延长

严重患者,心率增快、奇脉、胸腹反常运动、无哮鸣音(寂静胸)

支喘是呼气位,吸气位见于大支气管堵塞,如气管异物

# 辅助检查

# 肺功能测定

阻塞性通气功能障碍(同前)、弥散功能正常

间质性肺疾病弥散功能障碍

# 血气分析

  1. 轻度支气管哮喘发作时,由于过度通气,PaCO2 降低,经代偿后 PaO2 可维持正常。

  2. 哮喘严重发作时缺氧,PaO2↓,过度通气 PaCO2↓➡️呼碱

  3. 重症哮喘,病情加重➡️缺氧和 CO2 潴留,PaCO2↑➡️呼酸

  4. 缺氧明显,则合并代酸

注意:

  1. 一般情况下,PaO2↓必伴有 PaCO2↑,但本病不同
  2. 如果 PaCO2↑➡️提示病情危重

# 其他辅检

检测目的哮喘发作时表现或阳性标准备注

通气功能检测

肺通气功能

⬇️-FEV1、FEV1/FVC%、FVC、MMER、MEF50%、PEF
⬆️-RV、功能残气量、TLC、RV/TLC

阻塞性通气障碍表现
肺的弥散功能正常
与阻塞性气肿弥散障碍不同

支气管激发试验

气道反应性

FEV1 下降>20%为阳性

只适用于 FEV1>正常预计值 70%者
吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺等

支气管舒张试验气道气流受阻的可逆性FEV1 较用药前>15%,且绝对值>200ml 为阳性吸入舒张剂为沙丁胺醇、特布他林
PEF 及变异率测定PEF 反应气道通气功能的变化发作时呼气峰值流速(PEF)⬇️若昼夜 PEF 变异率≥20%为气道气流受限可逆
血气分析酸碱平衡情况发作时 PaO2 和 PaCO2 改变详见后酸碱失衡情况见后

支气管舒张试验可用来鉴别 COPD 和支气管哮喘

# 治疗

脱离变应原治疗哮喘最有效的方法
平喘治疗见下

非急性发作期

必须个体化、联合应用
最小剂量、最简单的联合、副作用最少
达到最佳控制症状为原则

代表药物作用机理注意事项

β2 受体激动剂

沙丁胺醇
特布他林

激动 β2 受体,激活腺苷酸环化酶,
使 cAMP↑、Ca2+↓、舒张支气管平滑肌

  1. 控制急性发作首选药
  2. 长期应用反应性降低

茶碱类

氨茶碱

  1. 抑制磷酸二酯酶、提高 cAMP 含量
  2. 拮抗腺苷受体的作用
  3. 增强呼吸肌的收缩
  4. 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用

主要副作用:
恶心呕吐
心血管系统症状
兴奋呼吸中枢等

抗胆碱药异丙托溴胺阻断节后迷走神经,降低迷走神经兴奋性用于夜间哮喘及痰多者

抗炎药类

糖皮质激素

  1. 抑制炎症细胞的迁移和活化
  2. 抑制细胞因子的生成
  3. 抑制炎症介质的释放
  4. 增强平滑肌细胞 β2 受体的反应性

最有效的药物
长期应用副作用严重

色苷酸钠部分抑制 IgE 介导的肥大细胞释放介质用于预防发作

LT 调节剂

调节 LT 的生物活性而发挥抗炎作用
舒张支气管平滑肌

常用药扎鲁司特
副作用为胃肠道症状

酮替酚抑制组胺和慢反应物质释放 预防发作、对急性无效对轻症、季节性哮喘有效


# 附加知识点

  • 支气管哮喘发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。
    严重者呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等。

    不是大量粉红色泡沫痰,此为急性左心衰的临床表现

  • 咳嗽变异型哮喘以咳嗽为唯一症状。

  • 体检时,胸部过度充气,有反复发作性弥漫性 广泛 呼气性哮鸣音 干啰音 ,呼气音延长

  • 在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现,称寂静胸

  • 严重哮喘患者可出现心率加快、胸腹反常运动、发绀和奇脉

    不是水冲脉,水冲脉多见于脉压差增大的主动脉瓣关闭不全等。

  • 气管异物、支气管肺癌和喉头水肿均可导致大支气管或上呼吸道阻塞,表现为吸气性呼吸困难伴哮鸣音。

  • 支气管哮喘发作时,表现为阻塞性通气功能障碍,呼气流速指标显著降低。第 1 秒用力呼气容积 FEV1 、第 1 秒用力呼气容积占用力肺活量的比值 FEV1/FVC% 、最大呼气中期流速 MMER 和呼气峰值流速 PEF 均降低。在晚期表现为残气量 RV 增加、残气量 / 肺总量 RV/TLC 增加。

  • 冠心病伴哮喘发作时,可选用氨茶碱缓解症状,禁用肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等药物以免引起严重心律失常,造成生命危险。

  • 肾上腺素受体激动剂 特布他林 主要通过作用于呼吸道的 β2 受体,激活腺苷酸环化酶,使细胞内 cAMP 含量增加,游离 Ca2+ 减少,从而舒张支气管平滑肌,因起效迅速,目前已作为控制哮喘急性发作的首选药物

  • 糖皮质激素 氢化可的松 是目前控制哮喘发作最有效的药物。

  • 酮替酚对轻症哮喘和季节性哮喘有一定预防效果。

  • 氨茶碱治疗哮喘的机制为:

    1. 抑制磷酸二酯酶 主要机制 ,提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度;
    2. 拮抗腺苷受体;
    3. 刺激肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌的收缩;
    4. 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。
  • 激活腺苷酸环化酶是 β2 肾上腺受体激动剂的主要作用机制。

  • 氨茶碱治疗哮喘时的剂量一般为:
    轻中度哮喘 6~10mg/kg・d,每日剂量不能超过 1.0g

  • 由于无明显发作症状,双肺听诊也无哮鸣音,此支气管哮喘为非急性发作期

  • 哮喘非急性发作期的治疗尽量选用吸入制剂和口服制剂(排除有静滴的选项),可选用低剂量吸入型糖皮质激素 + 长效 β2 受体激动剂

  • 为控制和减少哮喘发作,即使是非急性发作期,也要最小剂量、最简单药物的联合,到达最佳控制症状为原则。哮喘患者是否长期使用 β2 受体激动剂取决于哮喘的控制情况。哮喘患者不发作也能使用激素。应对哮喘患者进行哮喘知识教育,让患者掌握正确使用气雾剂的方法。

  • 舒张支气管平滑肌的介质:血管活性肠肤 VIP 、一氧化氮 NO

  • 收缩支气管平滑肌的介质:P 物质、神经激肽。