# 胸腔积液

# 病因

胸水原因临床常见疾病
胸膜毛细血管内静水压升高充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞、血容量增加
胸膜通透性增加胸膜炎 (结核、肺炎)、结缔组织病 (系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤 (恶性肿瘤转移、闻皮瘤)、肺梗塞、膈下感染等
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水肿
壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常
损伤主动脉瘤破裂、食管破裂等产生的血胸、脓胸、乳糜胸
  1. 各种引起静脉血容量 ↑ 的;
  2. 各种炎症感染;
  3. 能导致低蛋白血症的

# 胸水性质

漏出性胸水渗出性胸水脓胸 (渗出性)血胸 (渗出性)乳糜胸 (滲出性)
充血性心衰 缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞 肝硬化 肾病综合征 急性肾炎 腹膜透析 粘液性水肿 药物过敏胸膜炎 膈下感染 胸膜恶性肿瘤 肺梗塞 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 气胸 胸部手术各类肺感染 肺结核 胸穿后感染 胸外伤 气胸 食管瘘肺结核 恶性肿瘤 肺梗塞 胸外伤 气胸胸导管外伤 胸导管阻塞

漏出性:低蛋白血症
渗出性:外伤(胸外伤、胸部手术、气胸、胸导管外伤),炎症(肺炎、各类肺部感染、肺结核、胸膜炎、膈下感染、胸穿感染),肿瘤(恶性肿瘤、胸膜恶性肿瘤),免疫(SLE、类风关),血流(肺梗死)

# 漏出性、渗出性胸水的鉴别

漏出性胸水渗出性胸水
原因液体漏出所致炎症所致液体渗出
外观无色或浅黄色,不凝固深色、草黄、血性,自行凝固
透明度透明或半透明混浊
比重<1.018>1.018
Rivata 试验阴性阳性
蛋白定性 (定量)阴性 (<30g/L)阳性 (>30g/L)
细胞计数细胞数 < 100x106/L白细胞数 > 500x106/L
胸水蛋白 / 血清蛋白<0.5>0.5
胸水 LDH / 血清 LDH<0.6>0.6
细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主中性、淋巴、红细胞为主

渗出通透性很大,渗出的都是大物;只有小物才能漏出

# 良恶性胸水的鉴别

良性胸水恶性胸水
pH<7.30>7.40
含糖量 (mg/L)<20>60
类粘蛋白 (g/L)>1<1
铁蛋白 (ng/L)<500>500
胸水 LDH (U/L)<200>500
LDH 同工酶以 LDH4、LDH5 为主以 LDH2 为主
胸水 LDHV 血清 LDH<2.0>3.0
腺苷脱氨酶 ADA (U/L)>45<45
胸水癌胚抗原 CEA (ug/L)<20>20 (伴血 CEA 增高)
脱落细胞无肿瘤细胞可见肿瘤细胞

  • ADA>45U/L 诊断结核性敏感性较高(一般是<45U/L)

  • LDH>500U/L 肿瘤性胸水并发细菌感染

  • 当 ADA 与 LDH 判断结果矛盾时以 ADA 为准

  • Rivalta 实验,即粘蛋白实验
  • 纤支镜,一二级大气道有相关病变
  • 胸腔镜,靠近胸壁的病变
  • 纵膈镜,两肺之间

# 气胸

# 病因

质量差 - 基础肺病变(慢阻肺及肺结核最常见)+ 压力大 - 诱因(喷嚏、咳嗽、大笑、用力过猛)

# 鉴别

闭合性气胸张力性气胸交通性气胸
别称单纯性气胸高压性气胸开放性气胸
胸膜裂☐呈单向活瓣作用大,持续开启
空气进出空气不能自由进出胸膜腔空气只能进,不能出可自由进出胸膜腔
胸腔内压接近或略超过大气压持续升高、高压接近 0
抽气表现抽气后压力下降压力先下降,后迅速增高抽气数分钟后压力不变

治疗

肺压缩量 < 20%:观察
肺压缩量 > 20%:穿刺抽气
自觉症状重:闭式引流

立即穿刺抽气
自觉症状重:闭式引流

将开放性变为闭合性
自觉症状重:闭式引流

张力性气胸,纵膈移位
开放性气胸,纵膈摆动

# 常考数据

  • 气胸穿刺抽气
    1. 积气量少于该侧胸腔容量的 20% ➡️ 不穿刺抽气
    2. 积气量占该侧胸腔容量的 20% ➡️ 需进行治疗
    3. 积气量多时,可每日或隔日抽气一次,每次小于 1L(否则纵膈摆动)
    4. 穿刺抽气点在锁骨中线外第 2 肋间,或腋前线 4~5 肋间

  • 胸腔腹腔积液穿刺
    1. 抽液点在肩胛线或腋后线 7~8 肋间,或腋中线 6~7 肋间、或腋前线第 5 肋间
    2. 腹腔穿刺抽液点在左下腹脐与髂前上棘连线的中外 1/3 交点
    3. 腹腔穿刺抽液每次不应超过 3000ml


  • 呼吸困难是胸腔积液最常见的症状,可伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性降低、患侧隔肌受压、纵隔移位、肺容量下降刺激神经反射有关。

  • 腺苷脱氨酶 (ADA) 在淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,T 细胞活性增强,故胸水 ADA 多超过 45U/L,对结核性胸腔积液诊断的敏感性较高。

  • 恶性肿瘤引起的胸腔积液是渗出液,胸水比重应>1.018。恶性胸水 CEA>20μg/L,LDH>500U/L 为上 (且以 LDH2 为主),腺苷脱氨酶 (ADA)<45U/L。

  • 在我国,渗出性胸水最常见的病因是结核性胸膜炎,多见于青壮年。

  • 类肺炎性胸腔积液是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。胸水呈脓性或草黄色。由于是炎性疾病,胸水白细胞明显增高,以中性粒细胞为主。

  • 脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔、促使肺复张、恢复肺功能。抗菌药物要足量使用全身和胸腔都要使用抗生素。引流是脓胸最基本的治疗方法,应反复抽脓或行闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起感染播散。

  • 抽液治疗

    1. 不是所有的胸腔积液都需要抽液治疗,只有积液量很大,引起肺压缩症状明显时,才行抽液治疗。
    2. 由于结核性胸膜炎的胸水蛋白质含量高,容易引起胸膜粘连,原则上应尽早抽尽积液
    3. 大量胸水者每周抽液 2~3 次首次抽液量不要超过 700ml以后每次抽液量不应超过 1000ml。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,导致纵隔摆动,发生复张后肺水肿或循环衰竭
    4. 若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现,应考虑 “胸膜反应”,应立即停止抽液,进行积极抢救。
  • 气胸的体征取决于积气量的多少。少量积气时体征不明显。大量积气时,气管向健侧移位,叩诊过清音或鼓音 (不是浊音,叩诊浊音是胸腔积液的表现)。气胸时可出现患侧呼吸音减低甚至消失。

    • 当左侧少量气胸或纵隔气肿时,有时在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音,称 Hamman 征
  • 辅助检查

    • X 线检查只能用于判断胸腔积液的有无及积液量的多少。
    • B 超探测胸腔积液的灵敏度高、定位准确,还可在 B 超引导下行胸腔穿刺,但不能用于判断积液的病因。
    • CT 检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变,有助于病因诊断。
    • 胸膜活组织检查、胸腔穿刺可用于病变性质的确定。
  • 胸腔闭式引流的指征是:不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性气胸、张力性气胸、反复发生气胸者。