二尖瓣 mitral /bicuspid valve
英语中,二尖瓣被称为 mitral valve 或 bicuspid valve。
mitral 来自拉丁语,意为 “像主教冠的形状”。
bicuspid 结合了前缀 bi-(意为 “二个的”)和 cusp(意为 “尖端”),反映出一对拍动的瓣膜形状。
二尖瓣在我国曾被翻译为 “僧帽瓣”,此术语在日文一直沿用至今。

# 二尖瓣解剖基础和功能

  • 二尖瓣位于左心房和左心室之间
  • 舒张期二尖瓣打开,血液通过二尖瓣从左房射入左室
  • 收缩期二尖瓣关闭,防止左室射血时血液倒流入左房
  • 二尖瓣有两个瓣叶,根据前后位置,命名为前瓣和后瓣

# 二尖瓣装置

我们常说二尖瓣装置,广义上包括二尖瓣瓣叶、瓣环、瓣下悬吊系统(腱索、乳头肌)和左室壁。

# 二尖瓣瓣叶

  • 二尖瓣瓣叶分为前后瓣叶
    • 前后瓣叶面积相近
    • 前叶基底部大约占据二尖瓣周长的 1/3;
    • 剩下的 2/3 周长附着有后叶和两个交界
    • 前叶与主动脉瓣 - 二尖瓣幕帘连接
    • 后叶与左室底部肌肉壁相连
    • 心室收缩期最大张力集中在后叶的中线处

  • 收缩期
    • 瓣叶对合线与后瓣环相平行,离前心房 - 瓣膜连接约 15mm,离后瓣环约 5~6mm
    • 对合线远离左室流出道,并且将二尖瓣瓣口分割为前后两个区域
    • 分别占瓣口面积的 75% 和 25%

  • 瓣叶分为两部分:

    • 近端光滑菲薄、半透明,称为心房区
    • 远端不光滑、增厚,有相当数量的腱索附着在心室面,称为对合区或粗糙区。
    • 对合区对瓣膜功能至关重要,对合的深度和长度常被视为二尖瓣功能的重要评估指标。
  • 瓣叶分区

    • 后瓣叶游离缘被两个切迹(Indentation)分割成深的圆齿状,分成 P1、P2、P3,前瓣叶对应分为 A1、A2、A3
    • 交界的部分称为前后交界 AC、PC,或内外交界(medial commissure, MC and lateral commissure,LC)
    • 交界瓣叶是小的三角形瓣叶组织

# 二尖瓣瓣环

  • 从二尖瓣装置的心房面观(Enface view)和心室面观观察瓣环。
  • 纤维环只存在于后叶附着处,是非连续性的纤维组织。
  • 前叶因为主动脉瓣 - 二尖瓣幕帘的延续,实际不存在瓣环 (不等同于没有纤维结构)
  • 前叶基底部的两端有两个致密的纤维三角体加固:
    • 前外侧纤维三角(lateral trigone, LT)和后内侧纤维三角(medical trigone, MT).

  • 瓣环是一个边界不清的纤维肌肉环,呈 D 形而不是圆形,用于固定瓣叶。
  • 左右纤维三角区都是心脏骨骼的结构,是瓣环前半的一部分,通过主动脉二尖瓣幕帘相互连接。
    • 因此,瓣环的这个区域是纤维状的,并且不易扩张。
  • 剩下的三分之二瓣环,主要是肌肉构成。
    • 在严重的二尖瓣关闭不全中,这是最容易扩张和钙化的部分。
  • 二尖瓣环呈三维 “马鞍” 构型:

    • 两个最低点位于两个纤维三角体
    • 两个最高点在前后瓣环中点
    • 前瓣中点比后瓣高
  • 瓣环形状变化贯穿整个心动周期

    • 舒张期,呈类圆形
    • 收缩期,呈肾形
    • 运动方式为心底部收缩,主动脉瓣 - 二尖瓣幕帘朝向瓣口中心移位
    • 二尖瓣口面积减少 26%±3%
    • 在瓣膜中线处,闭合线的高度约为 7~9mm

# 悬吊系统

# 乳头肌

  • 心脏悬吊系统由两种结构组成:

    • 有收缩性的乳头肌和有弹性的腱索
  • 乳头肌分为后内组和前外组,分别位于相应交界下方

    • 前外侧乳头肌通常为 Ⅰ 型,偶尔为与毗邻交界腱索相连的 Ⅲ 型乳头肌
    • 后内侧乳头肌通常为 Ⅱ 型,其一头连接前瓣叶腱索,一头连接交界腱索,还有一头连接后瓣叶腱索
  • I 型:单头的发出大量腱索的粗大乳头肌

  • II 型:多头的发出大量腱索的粗大乳头肌

  • III 型:发出少量腱索的窄乳头肌

  • IV 型:发出数条腱索的弓形乳头肌;弓部可能由数条连接于心肌的肌小梁形成一个弧顶。

  • V 型:与心室壁相连产生许多腱索的乳头肌。

  • 乳头肌发自距心尖 1/3,距瓣环 2/3 的结合处的左室壁上
    • 前外侧乳头肌发自室间隔与心室后壁的结合处

    • 后内侧乳头肌发自于心室的游离壁

    • 乳头肌发出点位置会有一定的变化

    • 乳头肌的长度可有 2~5cm 的差别

    • 乳头肌顶端与二尖瓣瓣口平面之间距离平均为 22±5mm

    • 后内乳头肌血供较前外侧乳头肌少,更容易坏死或失能

# 腱索

  • 腱索,依据其与瓣叶的附着情况,从瓣缘到瓣根分为三型:

    • 边缘(或初级 Free zone/ Marginal / Primary)腱索
      附着于瓣叶的边缘。
      相邻两个边缘腱索的间距一般不超过 3mm,并且它们在瓣叶的附着处通常呈两分叉或三分叉

    • 中间(或次级 Rough zone / Strut / Secondary)腱索
      由乳头肌发出。
      附着于瓣叶的心室面(瓣体)

    • 基部(或三级 Basal / Tertiary)腱索
      从乳头肌发出或直接起源于心室壁。
      附着于后瓣叶和交界瓣叶的基底部或瓣环处

  • 腱索可以连接到瓣膜的不同部位(从前瓣叶中线到瓣叶交界处),可以分为以下几种:
    • 附着于瓣膜边缘的一或两条薄的旁正中腱索 Paramedian;
    • 附着于瓣叶心室面的一条抗张力的粗大的主要腱索 Main,在该腱索的背面形成一个拱形支撑瓣叶中部
    • 两到三个纤细交界旁腱索 Paracommissural,其中一些是边缘腱索,另一些是中间腱索
    • 附着于交界组织的一到两个交界腱索,其终末呈三分叉状,行成特征性的帆状结构
    • 后瓣叶的每一个切迹,均接受两或三个类似于交界处扇形分布的腱索的支配

# 二尖瓣装置与毗邻结构

心房面观(En-face view)

  • 回旋支,在左心耳基底部和前外交界之间走行
    距瓣叶附着点约 3~4mm,后瓣环处距离较远
  • 冠状静脉窦,围绕后瓣叶附着处边缘,比瓣环高出 5mm
  • 希氏束,靠近后内侧纤维三角
  • 无冠窦和左冠窦,与前叶基底部密切相关。
    各瓣窦最低点和二尖瓣前瓣环之间有 6~10mm 距离

左室流出道视图
- 二尖瓣环平面与主动脉瓣环平面呈 120° 角
- 功能性二尖瓣关闭不全的患者,瓣环平面更趋平面化,主动脉瓣 - 二尖瓣夹角 AMA 可能增大

- 前叶腱索断裂会导致 AMA 减小

- AMA 的大小会影响瓣膜植入后的 LVOT 梗阻情况

# 总结

  1. 沿左室长轴切开的心脏。
    二尖瓣装置由左心房 (LA) 的后壁、瓣环 (蓝色虚线)、前 (*) 和后 (**) 叶、腱索 (黄色箭头)、后 (P) 和前 ( A) 乳头肌和左心室壁 (L) 组成。
    从该视角看到的其他结构包括,右心室游离壁 (R)、主动脉 (Ao) 和室间隔 (IVS)。

  2. 从左心房(流入端)看二尖瓣。
    前叶和后叶可细分为三段,分别为 A1 A2 A3 和 P1 P2 P3。

  3. 从左心室(流出端)看二尖瓣。
    二尖瓣前叶 (A) 延续自主动脉瓣 (AV)