# 病因和发病机制

# 结核菌的主要菌体成分

成分临床意义参与形成
类脂质1. 分枝杆菌酸一与抗酸染色性及细胞壁完整性有关-
2. 磷脂:有抗原性,促使单核细胞、类上皮细胞化、郎格汉斯巨细胞形成结核结节
3. 蜡质:免疫佐剂活性,引发机体迟发性变态反应空洞形成、干酪液化
4. 索状因子:对宿主有毒性,并有免疫佐剂活性-
5. 硫脂:与结核分枝杆菌毒力有关,破坏宿主巨噬细胞功能-
蛋白质属完全抗原,是结核菌素的主要成分,可诱发皮肤变态反应OT 试验
多糖类菌体多糖与血清反应等免疫应答有关免疫应答

多糖类与免疫反应有关;蜡质和蛋白质是 Ⅳ 型迟发型变态反应;脂类与毒力有关;没有外分泌毒素。

磷脂 ➡️ 灵芝 ➡️ 结节 ➡️ 结核结节
蜡质 ➡️ 蜡烛 ➡️ 在肺内燃烧 ➡️ 空洞形成、干酪液化

# 结核菌生长速度及药敏

分群生长部位结核分枝杆菌特点敏感药物
A 群结核杆菌巨噬细胞外、干酪灶生长繁殖快,致病力强,传染性大异烟肼>链霉素>利福平
B 群结核杆菌巨噬细胞内、空洞壁繁殖速度缓慢(半静止状态)吡嗪酰胺>利福平>异烟肼
C 群结核杆菌干酪灶中半静止状态,偶而繁殖利福平>异烟肼
D 群结核杆菌病灶中完全休眠,无致病力和传染性无任何药物敏感

# 传染途径及播散途径

传染途径:呼吸道感染最主要、消化道感染、皮肤伤口感染少见

播散途径:血行播散最常见、淋巴道播散淋巴结结核、吞咽、皮肤感染皮肤结核

传染源:空洞结核病人

肺上已经钙化的病灶是没有传染性的

# 人体的反应性

免疫反应 (CMI)变态反应 (DTH、Ⅳ 型、迟发型)
抗原类型多糖类蜡质(参与结核变态反应)
菌体蛋白(诱发皮肤变态反应)
抗原量高剂量抗原易引发低剂量抗原易引发
对机体影响获得特异性免疫力,对人体起保护作用对组织起破坏作用,对人体不利
发病常发生在继发性结核感染的病例常发生于原发结核感染的病人
临床特点局部反应轻微多发生于结核分枝杆菌侵入人体 4-8 周后。
可出现皮肤红斑、溃疡、坏死、千酪化、空洞形成;
结核分枝杆菌大量繁殖,易扩散
免疫抑制剂可抑制免疫反应也可同时抑制变态反应

潜伏期 4-8 周较长是因为结核杆菌生长周期长
因此培养结核杆菌也需要一月以上时间

# 原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别

原发性肺结核继发性肺结核
定义指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变指肺结核复发或再次感染肺结核
好发年龄儿童成人
好发部位上叶下部或下叶上部近胸膜处肺尖(上肺叶尖后段或下肺叶的背段)或锁骨下
起病情况隐匿缓慢,干酪型可急性发病
临床表现轻微且短暂,类似 “上感”迁延,全身毒性症状、咳嗽、咯血等
并发症干酪性坏死,空洞形成
播散途径淋巴道、血道呼吸道
预后90%自愈,仅 5%-10%发展为结核病可多种表现

# 临表诊断治疗

# 临表

  1. 发热:最常见症状,多为午后潮热,部分患者有乏力、食欲减退、消瘦、盗汗

  2. 咳嗽咳痰:最常见的症状(为粘液痰或脓性痰)

  3. 咯血:1/3-1/2 的患者咯血

    痰中带血 ➡️ 炎性病灶毛细血管扩张

    中等量以上咯血 ➡️ 小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂

    咯血后低热 ➡️ 小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管感染

    发热持续不退 ➡️ 结核病灶播散

  4. 胸痛:结核累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛,随呼吸运动和咳嗽加重

  5. 呼吸困难:多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者

# 诊断

  1. 胸片
    诊断的重要方法
    上叶的尖后段、下叶的背段(继发性);
    上叶下部或下叶上部近胸膜处(原发性),密度不均匀、边缘较清晰、变化较慢,易形成空洞和播散病灶

    云雾状、密度清淡的片状阴影 / 密度高、边缘清晰的结节状阴影

  2. 痰结核杆菌检查

    确诊的主要方法,简单、快速、易行和可靠的方法
    痰中含菌量>5000~10000 个 /ml 可呈阳性结果

  3. 纤支镜
    常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,可以去活组织检查

  4. OT 实验
    该实验用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病
    对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义

# 治疗

化疗原则:早期、联合、适量、规律、全程。

短程化疗 6-9 个月。处于活动期的一定要化疗。

药物制菌机理作用部位特点副作用
异烟肼 INH , H抑制 DNA 合成细胞内外杀菌剂周围神经炎,偶有肝功能损害
利福平 RFP , R抑制 mRNA 合成细胞内外杀菌剂肝功能损害、过敏反应
链霉素 SM , S抑制蛋白质合成细胞外杀菌剂听力障碍、肾功能损害、眩晕
吡嗪酰胺 PZA , Z吡嗪酸抑菌细胞内杀菌剂肝功能损害、高尿酸、关节痛
乙胺丁醇 EMB , E抑制 RNA 合成-抑菌剂球后视神经
对氨基水杨酸 PAPS , P干扰中间代谢-抑菌剂胃肠不适、肝功能损害、过敏反应

前三种药物中链霉素只作用于细胞外、效果最差,产生听力障碍等副作用(患者诉耳鸣时应停药);
利福平主要是口服,链霉素是肌注(口服遭胃酸破坏)

肺结核化疗后治愈的转归是形成纤维硬结及钙化。


# 附加知识点

  • 结核病的传染源主要是继发性肺结核病患者。由于结核分枝杆菌主要随痰液排出体外而播散。因而只有痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性,才是传染源。痰液结核分枝杆菌检查是判断患者有无传染性最简单、最重要的方法。

  • 咳嗽是肺结核最常见的症状。咳嗽较轻,干咳或咳少量黏液痰。若合并支气管结核,可表现为刺激性咳嗽。合并大量胸腔积液时,可出现呼吸困难

  • 咯血是肺结核患者的常见症状,大咯血可造成患者窒息死亡,因此,应积极救治。大咯血时首选垂体后叶素缓慢静脉滴注。垂体后叶素可收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好的止血效果。但对于高血压、冠心病、心衰患者及孕妇禁用。

  • 结核菌素试验

    1. 主要用于检出结核分枝杆菌的感染,并不是检出结核病。

    2. 由于成人存在结核杆菌的自然感染,且接种卡介苗后可产生假阳性,因此结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有一定的参考意义,对成人肺结核的诊断帮助不大,因此阳性不能肯定结核病的诊断

    3. 对于营养不良,免疫功能低下的肺结核患者,结核菌素试验多为阴性,因此其结果阴性也不能完全排除结核病的诊断。

    4. 由于作结核菌素试验后出现的红晕为非特异性反应,而硬结是特异性变态反应,因此临床上用于结果判断的是硬结的直径,而不是红晕的直径。硬结直径≤4mm 为阴性,5-9mm 为弱阳性,10-19mm 为阳性,≥20mm 为强阳性。

    5. 由于 PPD 试验是一种细胞免疫。因此体液免疫缺陷对结果影响不大。

    6. PPD 试验只检测结核分枝杆菌是否曾经感染,因此陈旧性肺结核仍可呈阳性反应。

  • 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年,尤其是免疫力低下的幼儿更易发病。起病急,持续高热,中毒症状严重。约一半以上的患者合并结核性脑膜炎虽然病变侵及两肺,但极少有呼吸困难。眼底检查约 1/3 患者可发现脉络膜结核结节

  • 纤维空洞性肺结核属继发性肺结核,病程长,反复进展恶化,肺组织破坏和肺功能损害严重,双肺或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生,是临床上最难治疗和控制的肺结核类型。

  • 结核病化疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

    联合” 用药是指同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生

    全程” 的目的是提高治愈率和减少复发率

    适量” 的目的是减少药物毒副作用

  • 鉴别诊断

    1. 患者病程达 2 个月,反复干咳、咯血,可排除肺炎球菌肺炎和支原体肺炎。本例胸片结果不支持支气管扩张症的诊断。大叶性干酪性肺炎的 X 线表现为大叶性密度均匀磨玻璃样阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞,可出现播散病灶。

    2. 干酪性肺炎多发生在机体免疫力差和体质衰弱,又受到大量结核分枝杆菌感染的患者,或有淋巴结支气管瘘,淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发生。

    3. 原发性肺结核多见于儿童,预后很好,约 90% 的患者可自行痊愈。结核菌素试验多为强阳性。原发病灶一般吸收快,不留任何痕迹,无症状或症状轻微,常无咳嗽咳痰,当然痰结核分枝杆菌检查常阴性。

  • 结核病的分类包括:原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核和菌阴肺结核。

    其中继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎和纤维空洞性肺结核。