# 病因和发病机制
# 结核菌的主要菌体成分
成分 | 临床意义 | 参与形成 |
---|---|---|
类脂质 | 1. 分枝杆菌酸一与抗酸染色性及细胞壁完整性有关 | - |
2. 磷脂:有抗原性,促使单核细胞、类上皮细胞化、郎格汉斯巨细胞形成 | 结核结节 | |
3. 蜡质:免疫佐剂活性,引发机体迟发性变态反应 | 空洞形成、干酪液化 | |
4. 索状因子:对宿主有毒性,并有免疫佐剂活性 | - | |
5. 硫脂:与结核分枝杆菌毒力有关,破坏宿主巨噬细胞功能 | - | |
蛋白质 | 属完全抗原,是结核菌素的主要成分,可诱发皮肤变态反应 | OT 试验 |
多糖类 | 菌体多糖与血清反应等免疫应答有关 | 免疫应答 |
多糖类与免疫反应有关;蜡质和蛋白质是 Ⅳ 型迟发型变态反应;脂类与毒力有关;没有外分泌毒素。
磷脂 ➡️ 灵芝 ➡️ 结节 ➡️ 结核结节
蜡质 ➡️ 蜡烛 ➡️ 在肺内燃烧 ➡️ 空洞形成、干酪液化
# 结核菌生长速度及药敏
分群 | 生长部位 | 结核分枝杆菌特点 | 敏感药物 |
---|---|---|---|
A 群结核杆菌 | 巨噬细胞外、干酪灶 | 生长繁殖快,致病力强,传染性大 | 异烟肼>链霉素>利福平 |
B 群结核杆菌 | 巨噬细胞内、空洞壁 | 繁殖速度缓慢(半静止状态) | 吡嗪酰胺>利福平>异烟肼 |
C 群结核杆菌 | 干酪灶中 | 半静止状态,偶而繁殖 | 利福平>异烟肼 |
D 群结核杆菌 | 病灶中 | 完全休眠,无致病力和传染性 | 无任何药物敏感 |
# 传染途径及播散途径
传染途径:呼吸道感染最主要、消化道感染、皮肤伤口感染少见
播散途径:血行播散最常见、淋巴道播散淋巴结结核、吞咽、皮肤感染皮肤结核
传染源:空洞结核病人
肺上已经钙化的病灶是没有传染性的
# 人体的反应性
免疫反应 (CMI) | 变态反应 (DTH、Ⅳ 型、迟发型) | |
---|---|---|
抗原类型 | 多糖类 | 蜡质(参与结核变态反应) |
菌体蛋白(诱发皮肤变态反应) | ||
抗原量 | 高剂量抗原易引发 | 低剂量抗原易引发 |
对机体影响 | 获得特异性免疫力,对人体起保护作用 | 对组织起破坏作用,对人体不利 |
发病 | 常发生在继发性结核感染的病例 | 常发生于原发结核感染的病人 |
临床特点 | 局部反应轻微 | 多发生于结核分枝杆菌侵入人体 4-8 周后。 |
可出现皮肤红斑、溃疡、坏死、千酪化、空洞形成; | ||
结核分枝杆菌大量繁殖,易扩散 | ||
免疫抑制剂 | 可抑制免疫反应 | 也可同时抑制变态反应 |
潜伏期 4-8 周较长是因为结核杆菌生长周期长
因此培养结核杆菌也需要一月以上时间
# 原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别
原发性肺结核 | 继发性肺结核 | |
---|---|---|
定义 | 指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变 | 指肺结核复发或再次感染肺结核 |
好发年龄 | 儿童 | 成人 |
好发部位 | 上叶下部或下叶上部近胸膜处 | 肺尖(上肺叶尖后段或下肺叶的背段)或锁骨下 |
起病情况 | 隐匿 | 缓慢,干酪型可急性发病 |
临床表现 | 轻微且短暂,类似 “上感” | 迁延,全身毒性症状、咳嗽、咯血等 |
并发症 | 无 | 干酪性坏死,空洞形成 |
播散途径 | 淋巴道、血道 | 呼吸道 |
预后 | 90%自愈,仅 5%-10%发展为结核病 | 可多种表现 |
# 临表诊断治疗
# 临表
发热:最常见症状,多为午后潮热,部分患者有乏力、食欲减退、消瘦、盗汗
咳嗽咳痰:最常见的症状(为粘液痰或脓性痰)
咯血:1/3-1/2 的患者咯血
痰中带血 ➡️ 炎性病灶毛细血管扩张
中等量以上咯血 ➡️ 小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂
咯血后低热 ➡️ 小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管感染
发热持续不退 ➡️ 结核病灶播散
胸痛:结核累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛,随呼吸运动和咳嗽加重
呼吸困难:多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者
# 诊断
胸片:
诊断的重要方法;
上叶的尖后段、下叶的背段(继发性);
上叶下部或下叶上部近胸膜处(原发性),密度不均匀、边缘较清晰、变化较慢,易形成空洞和播散病灶云雾状、密度清淡的片状阴影 / 密度高、边缘清晰的结节状阴影
痰结核杆菌检查:
确诊的主要方法,简单、快速、易行和可靠的方法
痰中含菌量>5000~10000 个 /ml 可呈阳性结果纤支镜
常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,可以去活组织检查OT 实验
该实验用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病
对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义
# 治疗
化疗原则:早期、联合、适量、规律、全程。
短程化疗 6-9 个月。处于活动期的一定要化疗。
药物 | 制菌机理 | 作用部位 | 特点 | 副作用 |
---|---|---|---|---|
异烟肼 INH , H | 抑制 DNA 合成 | 细胞内外 | 杀菌剂 | 周围神经炎,偶有肝功能损害 |
利福平 RFP , R | 抑制 mRNA 合成 | 细胞内外 | 杀菌剂 | 肝功能损害、过敏反应 |
链霉素 SM , S | 抑制蛋白质合成 | 细胞外 | 杀菌剂 | 听力障碍、肾功能损害、眩晕 |
吡嗪酰胺 PZA , Z | 吡嗪酸抑菌 | 细胞内 | 杀菌剂 | 肝功能损害、高尿酸、关节痛 |
乙胺丁醇 EMB , E | 抑制 RNA 合成 | - | 抑菌剂 | 球后视神经 |
对氨基水杨酸 PAPS , P | 干扰中间代谢 | - | 抑菌剂 | 胃肠不适、肝功能损害、过敏反应 |
前三种药物中链霉素只作用于细胞外、效果最差,产生听力障碍等副作用(患者诉耳鸣时应停药);
利福平主要是口服,链霉素是肌注(口服遭胃酸破坏)
肺结核化疗后治愈的转归是形成纤维硬结及钙化。
# 附加知识点
结核病的传染源主要是继发性肺结核病患者。由于结核分枝杆菌主要随痰液排出体外而播散。因而只有痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性,才是传染源。痰液结核分枝杆菌检查是判断患者有无传染性最简单、最重要的方法。
咳嗽是肺结核最常见的症状。咳嗽较轻,干咳或咳少量黏液痰。若合并支气管结核,可表现为刺激性咳嗽。合并大量胸腔积液时,可出现呼吸困难。
咯血是肺结核患者的常见症状,大咯血可造成患者窒息死亡,因此,应积极救治。大咯血时首选垂体后叶素缓慢静脉滴注。垂体后叶素可收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好的止血效果。但对于高血压、冠心病、心衰患者及孕妇禁用。
结核菌素试验
主要用于检出结核分枝杆菌的感染,并不是检出结核病。
由于成人存在结核杆菌的自然感染,且接种卡介苗后可产生假阳性,因此结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有一定的参考意义,对成人肺结核的诊断帮助不大,因此阳性不能肯定结核病的诊断。
对于营养不良,免疫功能低下的肺结核患者,结核菌素试验多为阴性,因此其结果阴性也不能完全排除结核病的诊断。
由于作结核菌素试验后出现的红晕为非特异性反应,而硬结是特异性变态反应,因此临床上用于结果判断的是硬结的直径,而不是红晕的直径。硬结直径≤4mm 为阴性,5-9mm 为弱阳性,10-19mm 为阳性,≥20mm 为强阳性。
由于 PPD 试验是一种细胞免疫。因此体液免疫缺陷对结果影响不大。
PPD 试验只检测结核分枝杆菌是否曾经感染,因此陈旧性肺结核仍可呈阳性反应。
急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年,尤其是免疫力低下的幼儿更易发病。起病急,持续高热,中毒症状严重。约一半以上的患者合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺,但极少有呼吸困难。眼底检查约 1/3 患者可发现脉络膜结核结节。
纤维空洞性肺结核属继发性肺结核,病程长,反复进展恶化,肺组织破坏和肺功能损害严重,双肺或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生,是临床上最难治疗和控制的肺结核类型。
结核病化疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。
“联合” 用药是指同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
“全程” 的目的是提高治愈率和减少复发率。
“适量” 的目的是减少药物毒副作用。
鉴别诊断
患者病程达 2 个月,反复干咳、咯血,可排除肺炎球菌肺炎和支原体肺炎。本例胸片结果不支持支气管扩张症的诊断。大叶性干酪性肺炎的 X 线表现为大叶性密度均匀磨玻璃样阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞,可出现播散病灶。
干酪性肺炎多发生在机体免疫力差和体质衰弱,又受到大量结核分枝杆菌感染的患者,或有淋巴结支气管瘘,淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发生。
原发性肺结核多见于儿童,预后很好,约 90% 的患者可自行痊愈。结核菌素试验多为强阳性。原发病灶一般吸收快,不留任何痕迹,无症状或症状轻微,常无咳嗽咳痰,当然痰结核分枝杆菌检查常阴性。
结核病的分类包括:原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核和菌阴肺结核。
其中继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎和纤维空洞性肺结核。